Medicininių dokumentų kopijų išdavimo prašymas

Medicininių dokumentų kopijos pacientams (jų atstovams) yra išduodamos, kai asmenys, teisės aktų nustatytais pagrindais ir tvarka, turintys teisę gauti šią informaciją apie pacientą, klinikai pateikia raštišką nustatytos formos prašymą.

Prašymą teikiančio vardas *
Prašymą teikiančio pavardė *
El. paštas *
Tel. nr. *
Gyvenamosios vietos adresas *
Prašau išduoti *
Dokumento savininko vardas *
Dokumento savininko pavardė *
Dokumento savininko gimimo data *
Nurodykite dokumentus, kurių kopijas norite gauti *
Klinikoje lankiausi nuo (įrašyti datą): *
Klinikoje lankiausi iki (įrašyti datą): *
Nurodykite el. paštą, į kurį atsiųsti *
Norimus medicininius dokumentus: *
Pasirinkite klinikas, kuriose lankėtės: *
Dokumentai: *
Galimi failai *.pdf, *.doc, *.docx, *.oft arba *.txt. Dydis iki 3mb.
Palaukite
fileuploaded.jpg
Upload failed. Max size for files is 10 MB.

* LR Baudžiamojo kodekso 304 str. Melagingos informacijos pateikimas siekiant įgyti dokumentą, 1. Tas, kuris siekdamas gauti dokumentą ar suklastoto dokumento tikrumo patvirtinimą pateikė įstaigai ar tarnautojui melagingą informaciją, padarė baudžiamąjį nusižengimą ir baudžiamas viešaisiais darbais arba bauda, arba areštu.

Jūsų užklausa sėkmingai užregistruota
Oops! Something went wrong while submitting the form.